2010, Cambridge University Press, Cambridge - ISBN : 978-0521880268
Ce livre remarquable est de la plus haute importance pour tous les psychothérapeutes.
Il offre un éclairage exhaustif sur le vaste domaine de recherche du rôle crucial des traumatismes subis dans l’enfance, qui sont à l’origine de troubles psychologiques, relationnels et physiques aux différentes étapes de la vie et il débat de ce que cette recherche implique dans le travail clinique avec les enfants et les adultes ayant souffert de traumatismes précoces.
La plus grande partie de cet ouvrage est centré sur l’impact extrêmement préjudiciable qu’ont sur le développement psychologique et émotionnel du jeune être humain, les dommages causés par la négligence ou l’abus de la part des principaux fournisseurs de soins (parents et éducateurs), créant ainsi des conséquences à long terme sur le développement du cerveau , des troubles de l’attachement et des affects, des altérations de la réponse au stress et un éventail de symptômes psychologiques allant des flashbacks et une hyperexcitation du TSPT jusqu’à des perceptions modifiées, des phénomènes de type épileptiques et des états de dissociation à des degrés de gravité variés, incluant les personnalités borderline et les troubles de l’identité .
Ce que vient ici prouver la neurobiologie de manière puissante est l’idée que c’est l’expérience de la vie réelle plutôt que l’activité fantasmatique inconsciente innée qui est déterminante dans la plupart des problèmes amenés par nos patients dans le cabinet de consultation, en cela notre pratique clinique est fortement concernée.
Pendant longtemps la réalité des ravages provoqués par les traumatismes subis dans l’enfance n’a pas été reconnue.
Plusieurs auteurs dans ce livre évoquent le peu de disposition de la part de certains professionnels à accepter le lien entre les traumatismes de l’enfance et un certain nombre de symptômes physiques et psychologiques constatés chez leurs patients.
Dans un résumé de la première partie du livre, McFarlane suggère que les capacités de ces « cliniciens » pour l’observation et la description des difficultés rencontrées par leurs patients sont plutôt déterminées par les références de psychopathologie auxquelles ces cliniciens adhèrent que par l’histoire amenée par le patient. (p44).
McFarlane suggère que la théorie psychanalytique porte une responsabilité considérable pour « les millions de patients dont les histoires furent dites mais pas crues, rejetées comme étant des fantaisies œdipiennes » (p44).
Mais la médecine, la psychologie et la psychiatrie n’ont pas, non plus, reconnu le pouvoir de destruction des abus subis dans l’enfance, participant ainsi au vaste déni de l’importance des traumatismes.
Van der Kolk souligne l’exemple choquant de ce manuel de psychiatrie, publié dans les années 70, qui carrément prône « les possibles bénéfices de l’inceste sur les enfants » (p. 58).
Ce déni historique se voit réparé dans cette partie du livre par un large aperçu de preuves accablantes des conséquences à long terme sur la santé mentale et physique d’une personne suite aux traumatismes subis dans l’enfance. .
Le chapitre 6, de van der Kolk et d’Andrea, est l’un des plus puissants, il sert ainsi grandement la cause pour que soit accepté un nouveau diagnostique du « trouble traumatique du développement ».
La seconde partie du livre explore en détail les modifications neurobiologiques et neuroendocriniennes provoquées par les traumatismes précoces et la persistance de ces effets dans la vie adulte, par exemple les symptômes de dissociation et d’épilepsie du lobe temporal.
Le chapitre 17 apporte des éléments très probants pour deux formes de dissociation.
La première est celle de l’hyperexcitation, activité réflexive réduite au niveau du cortex préfrontal médian et du cingulaire antérieur, zones du cerveau qui inhibent le système limbique (cerveau émotionnel).
Ce qui fait que dans cette forme de dissociation il y a impossibilité à diminuer la réaction émotionnelle provoquée par le rappel des événements traumatiques, ce qui augmente la « re-expérience », les flashbacks, les cauchemars et autres symptômes de TSPT, en raison de la suractivité d’un système limbique non-modulé.
L’autre forme de dissociation est celle de la sous-activation, lorsqu’il y a une activité élevée du cortex cingulaire antérieur et préfrontal médian, avec sur-inhibition du système limbique, provoquant une augmentation du « retrait subjectif du contenu émotionnel de la mémoire par dépersonnalisation, déréalisation ou autres réactions de dissociation secondaire » (p 182).
Les auteurs mettent l’accent sur le fait que la dissociation secondaire a une influence très négative dans le travail de psychothérapie, probablement parce qu’elle empêche tout engagement émotionnel dans les informations liées au traumatisme.
Cela s’explique en partie par le fait que le processus de remémoration du passé, sur lequel s’appuie la psychothérapie, est lui-même altéré par le traumatisme. Dans le chapitre 20, la nature complexe de ces modifications sont exposés par Combs et De Prince, par exemple le fait que « les TSPT sont associés à la fois à un déficit global de la performance de la mémoire explicite et à une mémoire accrue pour les stimuli liés au trauma » (p.218)
Les conséquences du traumatisme relationnel précoce et de la dissociation dans la pratique de la psychothérapie
Suite à toutes ces recherches il apparaît que tout travail de psychothérapie doit proposer des traitements ciblés de manière à réduire les symptômes de dissociation, tels que la dépersonnalisation, la déréalisation et l’émoussement affectif, avant même de commencer à explorer les souvenirs traumatisants.
« Ne pas faire cela peut entrainer une augmentation des symptômes de TSPT, y compris une dissociation secondaire, un dérèglement émotionnel et une augmentation chez le patient d’une détresse générale et d’une déficience fonctionnelle » (p.185).
Aussi, bien que la psychothérapie psychodynamique soit un traitement efficace pour les patients souffrant de TSPT complexe, dans ce livre Judith Herman et ses collègues écrivent qu’une attention particulière doit être portée à l’aspect interpersonnel et à l’accroissement du sentiment de sécurité, à la capacité de gérer les affects et à la mise en œuvre de relations équitables librement choisies (p.298).
J’ai également suggéré qu’il y a en psychothérapie trois objectifs similaires, ceux de, 1) la gestion des affects (en lien avec l’attachement sécure), 2) du développement de la capacité de mentalisation et 3) du développement de la capacité à agir pour/à s’agencer soi-même (self-agency) (Knox 2009, 2010).
Ces trois objectifs de la psychothérapie décrits par moi-même sont très proches de ceux que Van der Kolk et d’Andrea (2010) ont récemment mis en lumière comme étant particulièrement importants dans le travail avec les traumas complexes :
Les neurosciences actuelles suggèrent qu’un traitement efficace implique (a) d’apprendre à moduler l’excitation (b) d’apprendre à supporter les ressentis et les sensations en augmentant la capacité d’interoception et (c) d’apprendre que, après avoir été confronté à une forme physique d’impuissance, il est essentiel de s’engager de manière efficace dans une action (p.64)
Ce qui revient à une description de a) la gestion des affects, b) la mentalisation et c) self-agency, et met en lumière combien l’expérience inconsciente de la relation avec le thérapeute, même lorsqu’il n’y a pas d’interprétation, est importante.
De beaucoup de manières, tous les trois sont des processus relationnels qui fonctionnent de façon non détectée, il en est ainsi, en fonction de la dynamique intersubjective implicite de l’interaction clinique plutôt que d’une compréhension consciente.
Ce ne sont pas seulement les interprétations ou le travail avec le transfert qui permettent à la psychothérapie de quelque intensité qu’elle soit d’être efficace et d’amener un réel et durable changement psychique.
Un certain nombre de techniques cliniques sont nécessaires pour permettre une gestion des affects, pour construire une conscience de soi et permettre la mentalisation.
L’accent mis sur ce travail peut varier, pas seulement d’une séance à l’autre, mais d’un moment au suivant à l’intérieur d’une même séance.
Gestion des affects
L’un des grands axes de cette approche relationnelle est l’attention portée par le thérapeute à la gestion des affects, la diminution de l’hyperexcitation qui accompagne les flashbacks et l’impression de revivre le traumatisme, mais aussi au fait de se re-connecter avec un patient qui est dans un état de fermeture dû à un système parasympathique gelé, ce qui est une des principales caractéristiques de dissociation secondaire.
Ce qui est crucial car la dissociation secondaire a été montrée comme ayant un effet particulièrement négatif sur les résultats du travail de psychothérapie, probablement parce que cela empêche l’implication émotionnelle dans les informations liées au traumatisme.
Les schémas non-verbaux de relation et de communication entre le thérapeute et son patient ont été largement décrits et ont fait l’objet d’une recherche approfondie dans la théorie psychanalytique de l’attachement et du lien par, entre autres, le Groupe d’Etude des Processus du Changement de Boston.
Ces « mécanismes non interprétatifs » d’une dynamique intersubjective du processus clinique œuvrent à des niveaux bien plus profonds que des suggestions et des encouragements et contribuent à un bon résultat dans toute psychothérapie tout autant que les échanges verbaux entre thérapeute et patient.
Ils dépendent aussi bien du ton de la voix, de l’expression du visage et du rythme du dialogue qu’à ce qui est effectivement dit.
Tout cela mis ensemble permet une expérience de gestion des affects, au travers des processus en cours de l’équilibre émotionnel, de moments d’émotion intense et de rupture et de réparation.
Mentalisation
Au premier regard la mentalisation peut apparaître comme la capacité qui dépend le plus des échanges verbaux explicites entre le thérapeute et le patient.
Mais il y aussi des aspects relationnels implicites et automatiques qui sont tout aussi importants et qui sous-tendent l’imitation empathique des gestes et du tour de parole si fondamentale pour la communication humaine.
Une approche en psychothérapie basée sur la mentalisation nécessite de la part du thérapeute une mise en perspective souple et intuitive qui n’essaye pas de figer l’esprit du patient dans des interprétations définitives.
L’attention portée par le thérapeute à la recherche de signification relève plus d’une attitude implicite que d’une position directement et explicitement déclarée.
Ce qui rend la pratique clinique efficace c’est la co-construction de sens entre le thérapeute et le patient, plutôt qu’une signification amenée par les interprétations du thérapeute.
En ce sens, le thérapeute aide également le patient à atteindre petit à petit un point où il sera en mesure de supporter l’insupportable signification du traumatisme ancien – reconnaissant ainsi la trahison inhérente à l’abus ou la négligence de ses principaux fournisseurs de soins.
Ce sera donc progressivement possible pour cette personne de commencer à mettre du sens sur sa propre expérience du passé, de pouvoir lâcher les sentiments de honte et de culpabilité si souvent amenés en thérapie par les personnes traumatisées.
Self-agency (Agencement de soi)
Le langage en lui même est une forme d’action-réponse qui a ses propres règles de communication qui relèvent des différentes cultures, races et langues.
Si l’on étudie une conversation, c’est la réponse de l’écoutant à ce qui vient de se dire, et la production de la réponse suivante plutôt que les interprétations d’un observateur extérieur, qui vont en donner la signification.
En partant de cette perspective, on peut dire que la psychothérapie est un dialogue, dont le résultat dépend en fait des possibilités que va avoir le patient de rectifier les malentendus et autres ruptures entre le thérapeute et lui.
Cet échange patient-thérapeute constitue une coopération active dans la recherche de sens de la part du thérapeute et du patient qui est très éloignée de la situation dans laquelle le patient est un destinataire passif des interprétations de l’analyste à propos de son inconscient.
Toute interprétation trop didactique peut entrainer le thérapeute à raconter au patient ce qui se passe « vraiment » dans son inconscient, au lieu de lui permettre de progressivement développer sa capacité à être en relation, à expérimenter et trouver ce que ses propres souvenirs, espoirs et peurs signifient réellement.
Le sentiment ou sens de self agency du patient joue par conséquent un rôle vital, à la fois dans la relation avec le thérapeute et dans la manière dont il pourra donner du sens à ses propres émotions et souvenirs.
Les techniques sensorimotrices
Il peut arriver qu’un travail avec un patient qui a des difficultés à gérer une expérience traumatique passée déclenche une dissociation primaire ou secondaire, alors des outils thérapeutiques supplémentaires deviennent nécessaires.
Une personne qui souffre de flashbacks terrifiants au cours d’une séance est alors dans un état de régression, en train de revivre le passée dans le présent de façon aigüe, mais il ne s’agit en aucune manière d’une expérience de gestion des affects.
Lorsqu’une une personne se retrouve plongée dans la honte alors qu’elle en plein travail de re-mémorisation d’une expérience passée, elle n’est pas en mesure de mentaliser.
Une personne qui vit le froid engourdissement d’un état de dissociation secondaire ne peut faire usage de l’interprétation des fantasmes et de rêves pour développer son self-agency.
Ce sont dans ces situations là que la gestion des affects, la mentalisation et le self agency ont recours à différentes techniques sensorimotrices, très bien détaillées dans le livre de Babette Rochshild « The body remembers » (2000) (ndt : Le Corps se souvient), et qui, propose-t-elle, permettent de « doser le trauma » par une diminution de l’excitation.
Par exemple le thérapeute va devoir intervenir de manière active lorsque le patient est dans un état de dissociation primaire pour pouvoir le ramener dans le ici et maintenant, en lui rappelant qu’il est dans un endroit secure avec une personne secure, ceci pour stopper le fait de revivre de façon aigüe le traumatisme passé.
Demander au patient de se visualiser dans un endroit qu’il aime peut aider, un endroit où il s’est senti en sécurité et heureux, et de parler de comment c’est là bas, de décrire la couleur des feuilles dans les arbres ou bien le bruit d’une cascade.
Cependant à un certain point il sera nécessaire de relater et de travailler le traumatisme passé pour que graduellement les états de dissociation soient intégrés et pour expliquer cela je vais revenir aux neurosciences.
Le réseau par défaut
Le réseau par défaut est un ensemble de zones du cerveau qui montre une activité métabolique plus importante lorsque le cerveau est au repos que quand il est occupé par des tâches ayant un objectif précis et qui réclament de l’attention (Raichle et al, 2001).
Le réseau par défaut est actif lorsque les individus sont centrés à l’intérieur d’eux-mêmes sur des tâches qui incluent la récupération de souvenirs autobiographiques, la planification du futur, le fait de concevoir le point de vue d’autrui.
Les chercheurs pensent maintenant que le réseau par défaut stocke et met à jour les souvenirs par ordre d’importance du point de vue personnel et selon leur contenu émotionnel et qu’il revient à son activité de tri dès lors que le cerveau n’est plus engagée dans une action.
Donc l’activité du réseau par défaut est le processus par lequel le cerveau intègre les souvenirs, les émotions et l’expérience de soi.
L’une des clés qui contribue à ce travail d’intégration est l’imagination, qui provient de l’activité du réseau par défaut et semble intégrer les différents réseaux neuronaux en lien avec l’expérience de soi.
Nous savons de manière clinique que l’une des conséquences des traumatismes est précisément que la capacité à imaginer à été détruite.
La caractéristique des processus de dissociation du traumatisme est que les souvenirs ne peuvent être incorporés à l’expérience de soi, mais s’insinuent dans la psyché, de manière intrusive tels des corps étranger sous forme de flashbacks et de cauchemars.
Souvent les patients se sentent dans trop de détresse pour pouvoir se remémorer les expériences relationnelles de leur enfance et cela déclenche fréquemment de l’automutilation et de la dissociation.
Une certaine partie de la recherche en neurosciences pourrait expliquer pourquoi il en est ainsi.
Bluhm et al. (2010) ont montré que chez les patients atteints de TSPT chronique suite à un traumatisme dans l’enfance, il y a une réduction significative de la connexion fonctionnelle entre le précuneus et les autres parties du réseau par défaut pendant les périodes de repos.
Le précuneus est probablement un nœud crucial dans le réseau par défaut, qui relie les informations du passé avec les évènements de l’environnement actuel, évaluant ainsi ces événements selon leur pertinence avec le self.
Donc cette connectivité réduite et l’ampleur suivant laquelle elle pourra nuire à l’activité d’intégration du réseau par défaut pourrait expliquer les extraordinaires difficultés rencontrées par les personnes ayant un vécu de traumatisme relationnel à penser leur propre expérience.
Sans cette capacité à imaginer, inhérente au système par défaut, le patient ne peut développer de nouvelles constructions pour modifier les scénarios de haine de soi et de culpabilité ni non plus imaginer des nouvelles manières de se voir, d’avoir une conscience de soi et un self-agency plus positif dans les relations et c’est pourquoi la honte et la haine de soi que j’ai décrites demeurent si insolubles.
Dans ce contexte, l’un des objectifs majeurs de la thérapie est de créer une relation secure à l’intérieur de laquelle il devient possible d’imaginer et construire une nouvelle conscience de soi.
Je vais m’appuyer sur le rêve d’une patiente pour illustrer ce processus d’intégration imaginatif en action.
Ce rêve montre que les états dissociés passent d’un état corporel, avec peu ou pas de contenu symbolique, à des expériences psychiques, qui peuvent être symbolisées, pensées et potentiellement intégrées.
Dans son rêve la patiente tient dans ses bras le bébé de son cousin et essaye de lui donner le biberon, alors que la mère est absente, mais elle n’y arrive pas. Le lait s’écoule autour de la bouche du bébé et celui-ci semble se détériorer sous ses yeux, se rétrécissant et se transformant en plusieurs petits homoncules – comme des petits adultes en miniatures, de la taille de sa main. Elle voudrait les remettre tous ensemble afin de rendre le bébé à sa mère – elle envisage de les envelopper tous dans une couverture pour pouvoir les redonner.
Je pense que ceci symbolise sa partie bébé qui a été gravement négligée, qui est devenue un adulte morcelé, sans avoir réellement grandi.
Il semblerait que le rêve pose la question de comment tous ces morceaux peuvent être rassemblés en un tout et reliés à son expérience de la prime enfance ?
Il semble que ce soit là une première tentative de construction imaginaire d’une conscience de soi plus intégrée, mais pour l’instant le contenant est externe (la couverture) et non interne.
Cela a commencé à se voir dans l’amélioration de sa capacité à gérer ses crises de panique, surtout pendant les weekends. Elle peut rester avec cela et sentir qu’il lui est possible d’y survivre.
Elle a pu prononcer le mot « honte », qui est l’émotion principale qu’elle vit lorsqu’elle est dissociée et qui a son origine dans le fait qu’il lui est intolérable de considérer ce que signifient le traumatisme de ses relations premières et l’abus sexuel pendant son enfance.
En conclusion, ce livre remarquable apporte la preuve écrasante qui renforce d’autant le puissant et pressant appel évoqué dans l’épilogue :
L’objectif et l’impératif moral de ces dix prochaines années doit être d’atténuer les effets des traumatismes subis dans l’enfance par une action de santé publique majeure centrée sur la prévention et les interventions précoces.
Si cela est mené avec succès, alors ce sera un des plus grands avancements de notre temps en termes de santé publique et cela limitera la très grande souffrance et les coûts entrainés par les effets dévastateurs des mauvais traitements subis pendant l’enfance. (p 302)
Il est urgent et impératif pour toutes les sociétés de faire face à la véritable crise de la santé publique causée par les ravages émotionnels, relationnels, psychologiques et physiques des traumatismes subis dans l’enfance.
Comme le pointe l’un des derniers chapitres du livre (chapitre 27), la psychothérapie psychodynamique est le traitement actuel le plus efficace pour les patients atteints de TSPT complexes, mais avec la réserve essentielle qu’il doit y avoir des modifications afin d’inclure des techniques sensorimotrices qui permettent la gestion des affects, la construction de la conscience de soi et facilitent la mentalisation.
L’une des manières le plus efficace pour que les instituts de psychothérapie psychodynamique de Grande Bretagne puissent collaborer serait de mettre en place un fond commun de toutes les ressources afin de créer dans ce pays des centres de soin des traumatismes capables d’offrir la forme modifiée de psychothérapie psychodynamique, qui tiendrait compte de la richesse des recherches décrites dans ce livre.
Publié par le 24 février 2017 dans Recensions de livres